武威市重特大疾病医疗保险和救助

制度实施细则

为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第一章  总  则

第一条  医疗救助坚持从全市经济和社会发展实际出发，建立城乡一体化的医疗救助制度，公开、公平、公正，高效便捷，不断提高医疗救助保障水平；坚持基本医保主体保障功能，实行先保险后救助，充分发挥医疗救助的救急救难作用；坚持与基本医保、大病保险制度有效衔接，实现贫困人口各项医疗救助待遇顺利实施；坚持政府主导、社会参与，实现政府救助和社会力量参与的良性互动；坚持基本保障标准，严格执行待遇保障清单制度，避免过度保障。

第二条  进一步健全完善城乡统筹、资金稳定、政策配套、运行规范、实施快捷、信息共享的医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作，切实减轻困难群众和大病患者就医负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。

第二章  救助对象范围

第三条  医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，按照以下救助对象类别实行分类救助。

（一）直接救助对象

1.特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）；

2.城乡低保对象；

3.农村返贫致贫人口；

4.纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同）；

5.过渡期内不属于特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口）。

（二）依申请救助对象

1.城乡低保边缘家庭成员；

2.因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

第三章  救助对象认定

第四条  救助对象认定

（一）特困人员（孤儿）、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定；

（二）农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定；

（三）因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保等部门认定。

第四章  救助费用保障范围

第五条  救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

第六条  依申请救助对象医疗费用可追溯至申请之日前12个月内。

第五章  资助参保及医疗救助

第七条  用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医保。对困难群众参加城乡居民基本医保个人缴费部分实施全省统一分类资助政策，执行全省统一下达的资助标准。特困人员(孤儿)实行全额资助；低保对象、农村返贫致贫人口及过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行定额资助。

适应人口流动和参保需求变化,灵活调整救助对象参保缴费方式,确保其及时参保、应保尽保。

    第八条  按照“先参保后救助”原则，强化医疗救助托底保障功能，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入救助范围给予救助。

第九条  分类救助。在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢特病医疗费用经基本医保、大病保险等报销后的个人自付部分，根据身份类别，实施分类救助。

（一）直接救助

1.救助对象。特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口。

2.救助范围。在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或者患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

3.救助标准。不设年度救助起付标准，城乡特困人员（孤儿）个人负担部分按100%的比例实行救助；农村一、二类低保对象、城市低保全额保障对象按75%的比例实行救助；农村三、四类低保对象、城市低保差额保障对象和农村返贫致贫人口按70%的比例实行救助；农村易返贫致贫人口按60%的比例实行救助；脱贫人口医疗救助比例逐年下调。

4.救助限额。普通疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。重特大疾病救助病种为国家规定的30种农村贫困人口大病专项救治病种。

（二）依申请救助

1.救助对象。低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者。

2.救助范围。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用,经基本医保、大病保险等报销后个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助 。

3.救助标准。低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，按60%的比例实行救助；城镇职工、城乡居民因病致贫重病患者年度救助起付标准为5000元，按60%的比例实行救助。

4.救助限额。年度救助限额同直接救助一致。

第十条  在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按30%比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

第十一条  救助对象医疗救助费用范围应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录内的医疗费用，基本医保不支付的医疗费用不予救助。

第六章  经办管理

第十二条  救助申请审核程序。

（一）直接救助对象。民政、乡村振兴部门对认定的直接救助对象进行系统标识，实行动态调整，医保部门实施基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。

（二）依申请救助对象。县（区）民政、医保部门负责因病致贫重病患者的审核确认工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责因病致贫重病患者的申请受理、调查初审工作。村（居）民委员会协助做好相关工作。

第十三条  按基本医保政策规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

第十四条  加快推进一体化经办。建立救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，统一基本医保、医疗救助服务协议管理。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。

第十五条  提高综合服务管理水平。积极推行分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

第十六条  做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。

第十七条  强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。

第十八条  加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效合理使用。

第十九条  加强基金预算管理。积极推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致，提高救助资金使用效率。强化医疗救助基金预算管理，健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

第二十条  拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。

第七章  组织保障

第二十一条  健全部门协同工作机制。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。

民政部门要做好特困人员（孤儿）、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作。贯彻落实省医保局、民政厅制定的因病致贫重病患者认定办法，做好因病致贫重病患者对象认定和信息共享，并支持慈善救助发展。

财政部门要按规定做好资金支持，加强医疗救助基金监督管理。

卫生健康部门要强化医疗机构行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。

银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险行业监管，规范商业保险健康发展。

乡村振兴部门要做好农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口监测管理和信息共享。

工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。 

第二十二条  加强预警监测。县区医保部门对低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，经医保政策报销后，单次住院医疗费用个人自付超过6000元以上的信息和其他居民经医保政策报销后，单次住院医疗费用个人自付超过10000元以上信息，及时向县区民政、乡村振兴部门推送。

第二十三条  落实主体责任。进一步健全完善县（区）党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生工作的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。

第二十四条  加强基层医疗保障经办队伍建设，大力推进医疗救助经办服务下沉，乡镇人民政府（街道办事处）要配备专人，进一步加强医保经办工作力量，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。

统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。

积极引入社会力量参与经办服务，重点提升信息化和经办服务水平。

加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

第八章  附  则

第二十五条  本细则实施期间，遇国家或者省上出台新的规定与本细则不一致的，按国家或省上规定执行。

第二十六条  本细则自发布之日起施行，由武威市医疗保障局负责解释。