| 索引号: | 11620623015324104W/2023-03346 | 公开方式: | 主动公开 |
| 发布机构: | 哈溪镇 | 组配分类: | 政策文件 |
| 文件编号: | 发文日期: | 2023-04-21 | |
| 成文日期: | 2023-04-21 | 有效性: | 有效 |
第一章 总则
第一条 为进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》，制定本实施细则。
第二条 市医疗保障局负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。县区医疗保障局负责本县区行政区域内城镇职工基本医疗保险管理工作。
市、县区医疗保障事业服务中心（医保经办机构）依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险经办业务。
第二章 参保登记
第三条 参保单位携带以下证件和资料到医保经办机构办理参保手续：
1.营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件原件及复印件；
2.《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）、《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）；
3.单位职工身份证复印件、退休（职）人员身份证复印件及批准退休文件或退休审批材料；
4.医保经办机构规定的其他证件和资料。
第四条 灵活就业人员持有效身份证件进行参保登记。
第五条 用人单位自成立之日起30日内，到医保经办机构办理登记手续。
参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号等变更或者职工增加、减少、退休（职）时，须在变更之日起30日内，携带相关主管部门批准的变更材料等对应辅助材料和相关说明，到医保经办机构办理医疗保险变更手续。
参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起30日内，到医保经办机构办理医疗保险注销登记手续。
第六条 依法宣告破产、撤销、解散或者其他情形依法终止单位解除劳动关系的人员和无雇工的城镇个体工商户，按灵活就业人员办理参保缴费手续并享受医疗保险待遇。从未参加基本医疗保险且首次以灵活就业身份参保的人员设立3个月待遇等待期。
第三章 缴费核定
第七条 新成立单位的职工、初次就业职工和再就业的职工，从领取工资之月起缴纳医疗保险费；机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员，从新录用或调入之月起按组织、人社部门核定的缴费基数缴纳。
第八条 退休（职）人员从退休（职）的次月起享受退休（职）人员医疗保险待遇。
退休时达不到最低缴费年限的，须趸缴所缺年限的医疗保险费后，方可继续享受医疗保险各项待遇，缴费基数以办理退休时当月的缴费基数为准；跨年未及时办理退休趸缴手续的，按缴费时的缴费基数缴纳。缴费基数最低应不低于缴费时上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%，高于300%的，按300%确定缴费基数。
只参加医疗保险但不享受养老保险待遇的人员，达到法定退休年龄，达不到医保最低缴费年限的，可一次性缴足所缺年限的医疗保险费；达到法定退休年龄从未参加过职工养老保险的，不允许通过一次性补缴的方式参加职工医保；达到法定退休年龄和缴费年限的，从办理退休手续次月起享受待遇。
第九条 缴费工资总额按国家有关规定及法定统计结果确认。参保单位根据医保经办机构核定的医疗保险费缴费额，于每月25日前到税务部门足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。
第十条 国家机关和财政拨款事业单位缴纳的医疗保险费在财政预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。
第十一条 参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受或继续经营的单位为职工续缴医疗保险费。若有欠费，由接受或继续经营单位连同利息负责缴纳。
依法宣告破产或撤销、解散及其他原因终止生产经营的参保单位，若有欠费，必须从资产变价中优先向医保经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息，职工和退休（职）人员被分流，由接受单位继续缴纳医疗保险费。未宣告破产或撤销、解散及其他原因终止生产经营的参保单位，无力缴纳退休人员的大病医疗保险，经退休人员本人申请后，可转为灵活就业人员进行管理。
第十二条 参保人员因跨统筹地区流动就业、户籍或常住地变动，在转出地已终止参保，并按规定参加转入地基本医疗保险的，可申请转移接续手续办理。
第十三条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
第四章 待遇支付
第十四条 城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准，统一按省医保部门制定的《甘肃省基本医疗保险、生育保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险服务设施范围》（以下简称“三个目录”）的规定执行。
第十五条 个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人缴费工资基数的2%，灵活就业人员为本人缴费基数的2%；退休人员基本医疗保险个人账户实行定额计入，计入金额参照全市退休人员上年人均养老金平均水平的2%（2023年划入标准为每人每月120元），并适时调整。医保经办机构及时将个人账户基金记入参保人员个人账户。
参保单位或参保人员欠缴基本医疗保险费期间，个人账户暂停记入，单位和个人补缴医疗保险费后按规定予以补记个人账户。
符合规定趸缴、补足15年医疗保险费的退休人员，不划转补缴期间的个人账户。
第十六条 门诊共济。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。年度起付标准为200元；支付限额2500元；乙类项目先行自付5%；一级定点医疗机构（含未定级医疗机构）在职职工按70%、退休人员按75%的比例给予报销；二级定点医疗机构在职职工按65%、退休人员按70%的比例给予报销；三级定点医疗机构在职职工按60%、退休人员按65%的比例给予报销。
第十七条 门诊紧急抢救。参保人员在医疗机构门诊实施抢救的，其符合规定的政策范围内费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准，按80%的比例报销。经抢救又转为住院治疗的，其抢救费用可与住院费用按医疗机构相应级别合并报销。
第十八条 住院待遇。普通住院、无第三方责任的意外伤害住院费用统一按以下标准执行报销。
（一）起付标准：统筹区内单次就医，一级医疗机构（含未定级医疗机构）300元、二级医疗机构400元、三级医疗机构500元；转市域外单次就医700元；办理了异地就医备案手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、采用承诺制备案审核通过人员执行统筹区内相同级别医疗机构起付标准；未办理转诊转院手续自行前往市域外定点医疗机构住院就医起付标准为2000元。
（二）报销比例：对于在统筹区内相应级别定点医疗机构起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，在职职工基本医保统筹基金报销90%，个人负担10%；退休人员基本医保统筹基金报销95%，个人负担5%。
最高支付限额：在一个自然年度内，统筹基金支付参保患者医疗费用累计限额8万元。
（四）参保人员发生无第三方责任的意外伤害在统筹区内就医发生的医疗费用，委托参保地商业保险公司负责调查核实，确属无第三方责任的由诊治定点医疗机构按规定直接结算。参保人员在统筹区外异地就医发生的无第三方责任的医疗费用，符合就医地管理规定的无第三方责任意外伤害费用纳入异地就医直接结算。因特殊原因无法直接结算的，返回后由参保地第三方委托机构负责调查核实，确属无第三方责任的给予零星报销结算。具体经办服务按《武威市基本医疗保险无第三方责任人意外伤害委托经办工作规则（试行）》执行。
第十九条 生育医疗待遇。包括产前检查费、生育医疗费和生育津贴。
参保职工享受生育医疗待遇必须符合国家、省、市人口和计划生育法律法规和政策规定。享受生育津贴人员必须参加武威市城镇职工基本医疗保险连续正常缴费满1年。
（一）产前检查费：生育女职工怀孕至分娩前在定点医疗机构门诊定期检查，发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用，乙类项目先行自付5%后，按80%的比例给予报销，年度基金支付限额1000元。参保患者需现金支付后返回医保经办机构手工报销。
（二）生育医疗费：参保女职工到定点医疗机构住院就医，因分娩和妊娠合并症、生育并发症产生的住院医疗费用，统一按住院待遇标准报销。
参保职工未就业配偶女方，产假期间，可享受半费生育医疗费。参保职工配偶女方若已参加职工（居民）基本医疗保险不再享受男方半费生育医疗费用。
（三）生育津贴：生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工本人月缴费基数计发（日缴费基数按月缴费基数除以30天计算），支付期限按国务院《女职工劳动保护特别规定》《甘肃省人口和计划生育条例》中关于产假的规定执行。
1.女职工怀孕7个月（含7个月）以上生育的产假为180天。
2.女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月不足7个月流产的，享受42天产假。
3.财政供给的行政机关、社会团体、事业单位工作人员、灵活就业人员不享受生育津贴。
（四）生育产假结束前，参保职工持相关资料到医保经办机构办理生育津贴报销。报销生育津贴所需资料:
1.婴儿出生证或死亡证明（原件及复印件）；
2.流产诊断书（原件及复印件）；
3.住院医疗费用结算单、费用清单。
第二十条 谈判药品待遇。谈判药品用于全市城镇职工参保患者住院、门诊治疗，按照谈判药品限定支付范围报销，执行国家统一的医保支付标准和价格政策。
参保患者使用按常规乙类管理的谈判药品，按现行待遇政策和经办服务管理规定执行。
第二十一条 使用干扰素、抗肿瘤坏死因子治疗待遇。对于慢性活动性肝炎、肝硬化、丙型肝炎、类风湿性关节炎等需要使用干扰素、抗肿瘤坏死因子治疗的，按以下政策执行：
（一）住院患者使用干扰素、抗肿瘤坏死因子，其费用与当次住院其他医疗费用一并按现行住院待遇政策结算。
（二）病情相对稳定、不需要住院治疗的患者，可在门诊治疗，经定点医疗机构提出，经办机构审批后方可使用，其费用由参保患者自付10%后再按固定比例80%结算，不设起付线，年度支付限额3.5万元。
第二十二条 基本医疗保险用药范围，包括医保政策支付的甲类药品、乙类药品。
（一）使用甲类药品所发生的费用，按规定比例支付；
（二）住院使用乙类药品所发生的费用，自付10%后，按规定比例支付；
（三）使用《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品，所发生的费用由个人自负。
发挥中医药在维护和促进人民健康中的独特作用，鼓励纳入医保范围内适宜、合理的中医医疗服务项目和中药用于临床诊疗。
第二十三条 基本医疗保险诊疗项目，包括医保政策支付的甲类诊疗项目、乙类诊疗项目和医保不予支付的丙类诊疗项目。
（一）使用甲类诊疗项目所发生的费用，按规定比例支付；
（二）住院使用乙类诊疗项目所发生的费用，自付10%后，按规定比例支付；
（三）基本医疗保险不予支付费用的丙类诊疗项目：
1.各类器官或组织移植的器官源或组织；
2.除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织的治疗费用；
3.治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）；
4.近视眼矫形术；
5.助长、增智、瘦体、食疗等各种减肥、增胖、增高等项目；
6.保健性的气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
7.各种医疗咨询（包括健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动能力鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
第二十四条 基本医疗保险医疗服务设施标准，包括医保政策支付的甲类医疗服务设施项目、乙类医疗服务设施项目和医保不予支付的丙类医疗服务设施项目。
（一）甲类医疗服务设施项目，按规定比例支付。
（二）乙类医疗服务设施项目，自付10%后进入报销范围，按规定比例支付。
参保人员进行体内置换人工器官、安装心脏起搏器、体内置放医用材料和医保部门规定的其他可单独收费的一次性医用材料，属乙类医疗服务设施项目的，自付10%后进入报销范围，按规定比例支付。部分限价范围内的耗材，按最高限价标准自付10%后进入报销范围，按规定比例支付；低于限价标准的按实际价格自付10%后进入报销范围，按规定比例支付；高于医保支付限价标准以上部分费用医保基金不予支付。
（三）基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目：
1.诊查费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、微机查询与管理费、各种帐单、病历工本费等；
2.检查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费等；
3.就（转）诊交通费、急救车费等；
4.食品保温箱费、电炉费、微波炉费、电冰箱费等及损坏公物赔偿费等；
5.陪护费、护工费、洗理费等；
6.文娱活动费以及其他特需生活服务费用等；
7.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目等；
8.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具等；
9.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；
10.省级医保部门规定不可单独收费的一次性医用材料等。
第二十五条 在下列情形下发生的费用，除国家、省有专门规定的外，基本医疗保险基金不予支付：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）交通事故、医疗事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用；
（七）实施人类辅助生殖技术（如试管婴儿等）发生的费用；
（八）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第二十六条 参保人员住院时产生的普通床位费按定点医疗机构级别定额支付，低于定额标准的，按实际产生的床位费报销；高于定额标准的，按规定的标准报销，超出部分由患者自负。
第五章 就医管理
第二十七条 参保人员门诊就医流程：
（一）登记。参保人员出示本人身份证、电子医保凭证或社保卡，到登记窗口交纳诊查费。
（二）就诊。参保人员在门诊科室就诊时，需出示本人身份证、电子医保凭证或社保卡及门诊预约挂号单，医生必须对患者进行身份核实后，方可开具处方及其他诊疗单，并在病历本记录病情及用药情况。门诊处方用药因病用药，不得开大处方和与病情无关的药。
（三）交费。参保人员直接刷卡、结算支付门诊统筹医疗费用或购药费用，定点医疗机构和定点零售药店收款后，应出具结算凭据或发票。
（四）取药。参保人员持处方，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持定点医疗机构医生出具的处方到定点零售药店购药。
第二十八条 参保人员住院流程：
（一）入院登记。参保人员需住院治疗的，应持本人身份证、电子医保凭证或社保卡到定点医疗机构医疗保险办公室（以下简称医保办）办理住院登记手续；危急患者可先住院，3日内补办住院手续（节假日顺延）。
（二）住院审查。各定点医疗机构医保办应严格对照《病种目录》、住院标准及相关证明资料进行审查，对符合住院规定条件的，方可收住入院，不符合住院条件的改为门诊治疗。
（三）出院结算。参保人员经住院治疗符合出院条件的，定点医疗机构应及时办理出院手续。出院时，参保人员应结清按基本医疗保险政策规定个人应负担的费用，应由统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构与医保经办机构结算。
第二十九条 参保职工住院期间，定点医疗机构可收取一定数额的预缴金。预缴金额应按参保人员的病情确定，主要用于参保人员自负部分的医疗费用。出院时，预缴金冲抵个人应负担部分，多退少补。
第三十条 参保人员住院期间自负医疗费用包括：
（一）基本医疗保险用药、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用；
（二）基本医疗保险用药、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准内属部分支付费用中应由个人负担的费用；
（三）起付标准以下（含起付标准）费用；
（四）最高支付限额以上由个人负担的费用；
（五）起付标准以上最高支付限额以下，个人按政策规定比例负担的费用。
第三十一条 建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度，积极构建社区参保人员“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务和谐环境。
第三十二条 转诊转院就医必须符合的条件：
（一）危重患者需转院抢救的；
（二）疑难疾病、专科疾病或首诊医疗机构门诊、住院无条件诊治的；
（三）因病情严重，需要做某些临床检查或治疗，而本市定点医疗机构范围内无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件；
（四）经本市二级及以上定点医疗机构会诊后无法确诊、治疗，需转外就医的疑难杂症。
第三十三条 异地就医
（一）异地备案。异地安置、异地长期居住的退休人员，常驻异地工作人员办理异地就医登记备案后，在备案地定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，与参保地就医人员执行同一起付标准和报销比例。
（二）异地转诊转院。按规定办理转院备案手续的参保人员，在市外省内住院发生的政策范围内医疗费用，在职职工统筹基金报销85%，个人负担15%，退休人员统筹基金报销90%，个人负担10%；在省外住院发生的政策范围内医疗费用，在职职工统筹基金报销80%，个人负担20%，退休人员统筹基金报销85%，个人负担15%。
（三）异地急症。参保人员临时外出探亲、学习、出差期间，因急症就近抢救或异地住院费用，执行转外就医报销政策。因急症就近就地住院的患者，应在住院后7日内或病情稳定后向参保地医保经办机构备案或自行登录信息平台异地就医APP提交备案申请，审核通过后直接结算。住院费用异地医疗机构不能直接结算的，出院后三个月内须持相关资料到参保地医保经办机构报销，报销时需提供单位出差、学习、探亲休假等外出依据或证明、本人身份证或社保卡、住院病历资料复印件（盖有医院公章）、医疗费用明细清单（盖有医院公章）、发票原件、急诊疾病诊断书等有关资料。未备案、未经批准转院的按自行前往统筹区外医疗机构就医政策报销。采用承诺制备案审核通过的参保人员，在就医地直接结算后，仍需在参保地就医的，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按本地相关待遇政策直接结算。
（四）自行前往就医。参保人员自行前往异地发生的住院医疗费用，起付标准提高到2000元，基本医疗、公务员医疗补助、大病医疗保险报销比例分别降低20%。
第六章 费用结算
第三十四条 医疗保险费用结算坚持“以收定支、收支基本平衡、有效控制、合理诊疗、厉行节约”的原则，以有利于规范医疗服务行为，保障参保人员医疗需求，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平为目的。
第三十五条 医疗保险费用结算必须符合：
（一）医疗保险定点就诊；
（二）基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围目录；
（三）基本医疗保险统筹基金起付标准、报销比例、最高支付限额规定。
第三十六条 门诊费用结算
个人账户刷卡。参保人员在定点医疗机构的门诊和定点零售药店的购药费用中符合医疗保险支付范围的部分，可持身份证、电子医保凭证或社保卡从医保个人账户资金中刷卡支付。
（二）门诊共济费用。参保人员在定点医疗机构门诊就医,持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。就医时未能联网结算的，先由本人现金垫付，年底前返回参保地医保经办机构办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊急诊、急救观察期间发生的医疗费用，3日内转为住院治疗的，与住院医疗费用合并计算，按住院治疗有关规定结算；不需住院的，按门诊紧急抢救治疗有关规定结算。
第三十七条 经办机构与定点医疗机构住院医疗费用结算采取DIP分组病种支付方式结算、按床日付费、日间手术付费、预付统筹基金相结合的结算方式。对于管理服务规范、信用度较高、能够严格执行医疗保险各项政策规定、连续两年考核在良好等次以上的定点医疗机构，因资金周转困难可采取预付统筹基金的办法；预付的统筹基金应在与定点医疗机构日常结算中逐步核减，年内一次性结清。预付统筹基金审查、审批由医保经办机构负责。
第三十八条 建立医保周转金制度。以定点医疗机构上年度月平均发生的住院医疗费用中统筹基金支付额为标准，每年年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，年底统一清算，专款专用，不得挪作他用。
第三十九条 实行定点医疗机构协议管理，结算标准应在医疗服务协议中明确约定。
享受公务员医疗补助和大病医疗保险的住院患者，公务员医疗补助和大病医疗保险费用按相关政策规定由患者与定点医疗机构结算。
第四十条 统筹基金支付的医疗费用实行定期结算和期末结算。
（一）定期结算按月进行。定点医疗机构每月15日前，与医保经办机构进行对账。医保经办机构扣除违规费用后在30个工作日内拨付应由统筹基金支付医疗费用的90%，住院医疗费用的10%作为预留基本医疗保险费用质量保证金。
（二）期末结算年终进行。医保经办机构依据考核办法，按年终考核结果支付预留基本医疗保险费用质量保证金。
第四十一条 在定点医疗机构和定点零售药店刷卡产生的费用，在每月15日前，与医保经办机构对账，医保经办机构扣除违规费用后在30个工作日内拨付应由个人账户支付医疗费用。
定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行医疗保险的各项规定，应配备相应的人员负责管理参保人员的医疗费用结算工作，并提供费用结算所需的有关材料。
第四十二条 定点医疗机构申报的医疗费用被投诉举报或存有疑问的，医保经办机构可暂缓支付，经调查核实符合规定的在次月结算时支付，不符合规定的视情节轻重按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行处理。
第七章 门诊慢特病
第四十三条 门诊慢特病保障范围：门诊慢特病是指经定点医疗机构医生临床治疗，诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗、由医保统筹基金支付的疾病。
第四十四条 门诊慢特病认定程序
参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断，主要诊断属于《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种及支付标准》（附件3）所列疾病，且至少有一次在二级及以上定点医疗机构住院治疗记录（精神类疾病除外）、并继续需门诊治疗的，可在就医的定点医疗机构申请门诊慢特病医疗补助；也可以向医保经办机构申请门诊慢特病资格确认、备案。
（一）申报
参保人员申请资格认定时，需提交以下资料：
1.《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病认定表》；
2.门诊病历资料（诊疗记录）或出院小结；
3.疾病证明书；
4.检查、化验资料（二级以上或专科医疗机构）；
5.一寸免冠照片二张（领证时用）
（二）初审备案。定点医疗机构受理窗口或医保经办机构受理窗口应审核参保患者提供的申办资料。
在定点医疗机构办理时，定点医疗机构审核参保患者提供的申办资料，组织专家按照《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种诊断标准》进行审核认定。确认符合要求的, 填写《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病认定表》意见报经办机构备案；
在医保经办机构办理的，经办机构审核参保患者提供的申办资料，委托定点医疗机构组织专家审核认定，确认符合要求的，给予备案。
经初审不符合条件的，应即时告知参保人员并退还相关资料。
待遇认定。医保经办机构要完善和规范组织集中认定或委托集中认定规则。经认定符合标准的,经办机构进行确认备案后，核发《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病就医证》，方可享受门诊慢特病医疗保险待遇。
申报病种新增和变更。门诊慢特病待遇享受人员在享受期内需要对已办理门诊慢特病病种进行新增和变更时，需提供近两年内住院病历资料，且主要诊断属于门慢特病病种范围。新增病种支付限额高于原病种的以新增病种作为主要病种进行认定；变更病种支付限额高于或低于原病种的按变更病种进行认定。
（五）补助期限。恶性肿瘤（白血病）门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重症精神病等医疗费用较高、治疗周期长的病种，随时申报、即时办结、次日享受待遇，补助期限为三年（自然年度）；其它病种随时申报、每月末审核办理一次，办结后次月起享受待遇，补助期限为两年（自然年度）。
（六）复审。门诊慢特病待遇享受人员在规定的补助期满前（年底十二月三十一日），向初审医疗机构、医保经办机构提供享受门诊慢特病病种近期体检报告或门诊诊断证明或出院小结等资料。经办机构组织审核认定，确认符合要求的，给予备案继续享受待遇。
下列人员不再进行复审：1.恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、器官移植抗排异治疗患者连续两次复查合格的；2.重症精神病患者初审合格的；3.其他门诊慢特病患者连续三次复审合格的；4.满70周岁以上人员。
第四十五条 职工医保门诊慢特病共三类29个病种，病种内涵、报销比例和年度最高支付限额执行《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种及支付标准》（附件3）。
门诊慢特病不设起付线，在一个自然年度内，参保人员经认定患有门诊慢特病，在定点医药机构发生的门诊用药、检查、治疗等费用，使用甲类药品（诊疗项目）所发生的费用，按规定比例支付；使用乙类药品（诊疗项目）所发生的费用，自付10%后，按规定比例支付；丙类费用自负。
参保人员经鉴定患有两种以上门诊慢特病的，在一个主要病种年度最高限额基础上，可在其它病种中选择一个病种、最多不超过两个病种增加限额，其中：Ⅰ类病种年度限额增加1000元；Ⅱ、Ⅲ类病种年度限额增加500元，所需检查、治疗、药品费用在病种内调剂使用。
门诊慢特病费用自负部分可从职工医保个人账户中支付。
第四十六条 全市统一执行《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种诊断标准》。定点医疗机构和医保医师严格执行医保药品、诊疗等目录的规定, 不得开具与认定病种(包括附加病种)无关的用药、治疗和检查，优先使用国家带量采购的药品。
对享受门诊慢特病待遇的参保人员，诊治医生评估后可单次开具不超过12周用药量处方，统筹基金按规定予以支付; 对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，诊治医生评估后可单次开具不超过16周用药量处方。
第四十七条 门诊慢特病实行定点就医管理
（一）全市医保定点医药机构，可自愿申请承担职工门诊慢特病服务。医保经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，根据定点医药机构诊疗、服务能力和医保管理水平, 确定门诊慢特病定点医疗机构并签订服务协议。
（二）门诊慢特病定点医药机构须做好申报受理、认定和就医购药服务、参保人员门诊慢特病管理等工作。应设置专门窗口和便民门诊、专科诊室，明确专人负责受理并开展初审工作; 应分类建立参保人员申报、认定台账，并将认定资料按相关规定归档管理；应严格执行医保政策，根据参保人员病情“合理用药、合理检查、合理治疗”，并对参保人员门诊就医情况详细记载。
第四十八条 异地就医门诊慢特病管理
(一)异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择开通门诊慢特病诊疗结算业务的定点医药机构就诊购药, 发生的门诊慢特病医疗费用实行联网直接结算。
就医时未能联网直接结算的，先由本人垫付（现金全额支付），在当年12月15日前，持《武威市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病就医证》和医疗处方、定点医药机构开具的专用票据以及检查费、治疗费、材料费的明细清单，到医保经办机构审核报销。确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计入次年补助限额。
(二)享受门诊慢特病待遇人员在变更参保类别时，须向医保经办机构申请办理待遇接续手续，待遇保障标准按变更后参保或管理病种类别连续计算。
(三)门诊慢特病实行动态管理。医保经办机构建立门诊慢特病待遇复审机制。经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，取消其享受门诊慢特病相关待遇。
(四)已享受门诊慢特病待遇的参保人员，因治疗相应门诊慢特病而住院治疗的，住院期间不享受门诊慢特病待遇，出院后可恢复享受门诊慢特病待遇。
第八章 国家公务员医疗补助
第四十九条 凡参加城镇职工基本医疗保险的下列人员，均属国家公务员医疗补助对象：
（一）公务员及公务员单位工勤人员和退休人员；
（二）参照公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员；
（三）财政全额拨款事业单位工作人员和退休人员；
中央和省属在武行政、事业单位工作人员和退休人员实行属地管理，可参照执行。
第五十条 公务员医疗补助遵循补助水平与财政负担能力相适应、补助办法与城镇职工基本医疗保险制度衔接、保障参保人员合理的医疗待遇等原则。
第五十一条 公务员医疗补助基金主要由用人单位缴纳的公务员医疗补助金及其收益构成，由医保经办机构统一管理、统筹使用，与城镇职工基本医疗保险基金分帐核算，专款专用。
第五十二条 公务员医疗补助基金由用人单位缴纳。缴费标准为：在职人员为本人上年度工资总额的3%，退休人员为上年度本人养老金总额的3%。用人单位须在缴纳城镇职工基本医疗保险费时，一并缴纳公务员医疗补助基金。缴费标准可根据基金运行情况进行调整。
中央、省属在武行政事业单位职工的公务员医疗补助基金，由用人单位负责筹集并按月缴纳。
第五十三条 财政部门应将公务员医疗补助基金按年初预算和用款计划，及时足额拨付给医保经办机构或用人单位。公务员医疗补助基金结余转入下年继续使用，不得冲减下年财政应拨付的医疗补助基金数额。
第五十四条 公务员医疗补助基金主要用于支付参保人员在一个统筹年度内住院和门诊慢特病医疗费用基本医疗保险基金支付后由个人负担部分，且符合“三个目录”的医疗费用，先进入公务员医疗补助，年度内累计最高支付限额为30万元。住院具体标准为：在基本医疗保险统筹基金起付标准以上、年度最高支付限额以下，应由个人负担的部分，按95%比例补助；基本医疗保险年度最高支付限额以上，按95%比例补助。门诊慢特病按70%比例予以补助。
在职、退休人员按个人缴费工资或养老金的1.5%划入城镇职工基本医疗保险个人帐户。
第九章 职工大病医疗保险
第五十五条 凡城镇职工基本医疗保险参保人员，均应参加职工大病医疗保险。
第五十六条 职工大病医疗保险基金按每人每年120元的标准建立，其中个人缴纳48元，按月在个人账户中扣缴；单位缴纳72元，按月与基本医疗保险费同时缴纳。缴费标准可根据基金运行情况进行调整。
各类灵活就业人员按月在个人账户中扣缴。
依法关闭、破产企业按政策一次性纳入城镇职工基本医疗保险范围的退休人员，职工大病医疗保险基金个人缴纳部分在个人账户中扣缴，单位缴纳部分从关破企业预留医疗费用中划转。未预留医疗费用的且未达到最低缴费年限的退休人员，大病医疗保险基金由个人全额缴纳。
第五十七条 职工大病医疗保险基金用于支付参保人员在一个统筹年度内住院和门诊慢特病发生的基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上、且符合“三个目录”的医疗费用。享受公务员医疗补助的参保人员，住院产生的基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上、且符合“三个目录”的医疗费用，先公务员医疗补助基金进行报销，超过公务员医疗补助最高限额的再由职工大病医疗保险基金报销。
职工大病医疗保险基金不设年度起付线，支付比例为95%，最高支付限额为40万元。职工大病医疗保险结算方式与城镇职工基本医疗保险结算方式一致。
医疗救助
第五十八条 参保人员在一个统筹年度内经基本医疗保险、公务员医疗补助、职工大病保险报销后，负担仍较重的困难职工，由民政、医保部门认定后，根据相关政策享受医疗救助。
第五十九条 救助费用保障范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因门诊慢特病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。
救助对象医疗费用可追溯至申请之日前 12个月内。
第六十条 救助标准及年度限额。低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，按60%的比例实行救助；因病致贫重病患者年度救助起付标准为5000元，按60%的比例实行救助。普通疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。
第六十一条 救助对象医疗救助费用范围应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录内的医疗费用，基本医保不支付的医疗费用不予救助。
第十一章 企业补充医疗保险
第六十二条 参保企业可以在参加城镇职工基本医疗保险的基础上建立企业补充医疗保险。
享受企业补充医疗保险的对象是本企业已参加城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员。
第六十三条 企业补充医疗保险用于职工和退休人员因病住院及门诊慢特病发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围并由个人负担的医药费用补助，包括在基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的部分和最高支付限额以上、进入大病医疗保险基金应由个人负担的部分。
在一个年度内，补助数额不超过应由个人负担部分的90%，对获得市级以上劳动模范称号并保持荣誉的劳动模范、建国前 参加革命工作的老工人、因病造成生活较大困难的人员，其补 助数额不超过应由个人负担部分的95%。
对在一个年度内发生超过职工大病医疗保险支付限额以上、且符合城镇职工基本医疗保险支付范围的部分医疗费用，企业可根据补充医疗保险基金支付能力适当给予补助。
第六十四条 企业补充医疗保险费按工资总额的3%提取, 企业可直接从成本中列支。
企业补充医疗保险资金要单独建账，单独管理，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。当年结余部分，结转下一年度使用。
第六十五条 企业可委托商业保险公司承办企业补充医疗保险业务。
第六十六条 企业补充医疗保险的具体管理办法以及每年度的预算须经职工(代表)大会审议，股份制企业还须经股东大会和董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工(代表)大会审查，并向全体职工公布。
第十二章 定点机构管理
第六十七条 基本医疗保险协议定点医药机构包括基本医疗保险协议定点医疗机构、基本医疗保险协议定点零售药店和基本医疗保险协议定点诊所。定点医药机构的管理严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）规定执行。
第六十八条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;
社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
独立设置的急救中心;
安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第六十九条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
正式运营至少3个月;
至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七十条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七十一条 医疗机构向市经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
定点医疗机构申请表；
医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第七十二条 零售药店向市经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表；
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（六）与医保有关的信息系统相关材料；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第七十三条 医疗机构和零售药店提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构和零售药店补充。
第七十四条 市医保经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构和零售药店补充材料时间不计入评估期限。
（一）医疗机构评估内容包括：
1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
（二）零售药店评估内容包括：
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查医保药品标识。
评估结果分为合格和不合格。市经办机构应将评估结果报市医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议的医疗机构或零售药店名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
第七十五条 市经办机构与评估合格的医疗机构或零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议，并向市医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。
第七十六条 统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构和定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第七十七条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
未依法履行行政处罚责任的；
以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
法律法规规定的其他不予受理的情形。
第七十八条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第七十九条 市医保行政部门及所属医保经办机构负责全市定点医药机构监督管理工作; 县区级医保行政部门及所属医保经办机构负责本行政区域内定点医药机构监督管理工作。市医保行政部门具体负责定点医药机构的政策制定和监督管理，市医保经办机构具体负责定点医药机构的服务协议制定、签约和日常管理。
第八十条 定点医药机构必须严格执行《甘肃省基本医疗保险、生育保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险服务设施范围》。在医药机构醒目位置设置宣传栏和公示栏，加强医保政策宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。
第八十一条 定点医药机构提供医疗服务时，必须认真核对患者有效证件，杜绝冒名就医、挂床住院现象。出院时必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书。
第八十二条 定点医药机构实行协议管理，按年度签订服务协议，协议签订实行市级统一管理与分级管理相结合。服务协议应明确双方的责任、权利与义务，涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。
第八十三条 各级医保行政部门、医保经办机构要加强对定点医药机构的监管力度，定期不定期对定点医疗机构的住院、门诊慢特病、普通门诊及定点零售药店销售药品等资料进行稽核，对不符合规定或不合理的费用不予支付。定点医药机构有义务提供审核费用所需的全部资料及账目清单。
第十三章 基金管理和使用
第八十四条 医疗保险基金分为城镇职工基本医疗保险基金（包括统筹基金和个人帐户基金）、公务员医疗补助基金、大病医疗保险基金、医疗救助基金，各项基金分别核算、管理和使用，不得挤占。基本医疗保险基金（含利息收入）纳入财政专户管理，单独列账、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。
基本医疗保险统筹基金实行统一的预决算制度、财务会计和内部审计制度。市级财政部门、医保部门要加强基本医疗保险基金管理，按照县区医保经办机构的实际使用情况，及时将基金拨入县区医保经办机构的支出户，确保医疗保险待遇的及时足额支付。
第八十五条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
第八十六条 参保人员原参加的武威地区企业职工大病医疗费用统筹年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限合并计算。参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，所在单位、本人或者家属应及时到医保经办机构办理注销手续。
第八十七条 各级医保经办机构应及时编制基金年度预决算，报同级财政部门审核，并接受财政、审计部门的监督、检查。
第八十八条 建立健全检查督导、日常监督、举报投诉、公示、奖励等制度，成立由政府相关部门、参保人员、社会团体、新闻单位、定点医药机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险基金运行和管理、服务工作的监督。
第十四章 管理职责
第八十九条 市医疗保障行政部门是全市城镇职工医疗保险行政管理机构。其主要职责是：
（一）贯彻执行国家和省关于医疗保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、政策、规划和标准；负责建立和完善全市统一的城镇职工医疗保险政策、制度、筹资标准、待遇水平、统筹基金支付范围，并组织实施；
（二）会同财政部门对基本医疗保险基金预决算和调剂基金使用的审核批准；
（三）对医疗保险基金使用情况进行监督检查；
（四）对医疗保险工作责任目标进行考核。
第九十条 市医保经办机构是全市城镇职工医疗保险的业务管理、指导机构。其主要职责是：
（一）负责市本级参保单位医疗保险基金的筹集、支付、管理及基本医疗保险业务经办工作；
（二）负责市本级医疗保险业务规范运行及医疗保险基础信息资料的采集、业务档案的归集等基础管理工作；
（三）管理全市医疗保险基金和风险调剂金，编制医疗保险的预、决算，负责全市医疗保险财务统计报表的汇总和上报等工作；
（四）审核认定医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格，统一确定全市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，统一签定服务协议，统一进行考核管理；
（五）负责对定点医疗机构和零售药店执行基本医疗保险制度、医疗用药、患者就医购药、医疗服务情况进行检查、稽核；
（六）适时对县区医疗保险缴费基数核定、基金征缴情况、待遇支付情况、医疗保险政策执行情况进行检查、稽核；
（七）制定全市统一的医疗费用结算办法和结算标准；建立医疗机构、药品供应商的谈判机制；
（八）指导各县区建立规范、统一的医疗保险业务经办流程。
第九十一条 县区医疗保障行政部门是本县区行政区域内城镇职工医疗保险行政管理机构。其主要职责是：
（一）负责本县区行政区域内城镇职工基本医疗保险管理工作；
（二）会同财政部门做好基本医疗保险基金预决算工作；
（三）对医疗保险基金使用情况进行监督检查；
（四）对基本医疗保险工作责任目标进行考核。
第九十二条 县区医保经办机构是本县区行政区域内城镇职工医疗保险业务经办机构。其主要职责是：
（一）负责本县区城镇职工医疗保险扩面、参保登记、缴费基数核定、待遇支付等医疗保险业务经办工作；
（二）负责本县区区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保险日常管理服务工作；
（三）负责本县区各类统计报表、会计报表和年度预决算的编制上报工作；
（四）负责本县区医疗保险业务规范运行及医疗保险基础信息资料的采集、业务档案的归集等基础管理工作。
第九十三条 定点机构应设置医疗保险管理组织，配备专（兼）职管理人员，负责具体服务管理工作。其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险各项政策、制度、规定，做好对医护人员和患者医疗保险政策的宣传工作；
（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续等医疗保险服务工作，方便患者就医；
（三）负责做好参保人员医疗费用的审核结算，定期向经办机构报送参保人员医疗费用待遇支付情况；
（四）制定医疗保险管理服务制度，加强医务人员管理，配合医保经办机构对参保人员住院情况进行检查、核实；
（五）健全医疗保险相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。
第九十四条 参保单位应配备专（兼）职人员负责本单位职工基本医疗保险工作，其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险有关规定，做好本单位参保人员医疗保险政策宣传工作；
（二）负责按时足额缴纳医疗保险费，及时办理参保登记、变更、注销手续，为本单位人员办理医疗保险相关业务。
第十五章 附 则
第九十五条 本细则实施过程中，国家、省上对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，按国家、省上调整后规定执行。
第九十六条 本细则从2023年1月1日起施行。原《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（武人社发〔2017〕103号）同时废止。
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